肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全球最常见的原发恶性肿瘤之一，病死率排第3位。目前对于肝细胞癌的治疗手段有很多，如早期手术切除、放化疗、肝移植、生物治疗等［1］，但是大多数病人就诊时，已错过了最佳的手术时期，因此对于晚期肝癌患者，介入被认为是姑息治疗的最佳选择。

目前对于肝细胞癌的介入治疗，影像学引导设备有超声、CT和MRI。CT介入设备的金属性质易形成伪影遮盖病灶，且具有平扫时可能会漏诊病灶、消融术后病灶边界模糊、有辐射危害等缺陷。超声存在操作者依赖性，不能清楚显示如膈顶等某些特殊区域，易受多种因素的干扰：如气体、骨骼、肝脏运动等，且热消融时产生的气泡易夸大消融范围［2］。而MRI具有高组织分辨率的性能，能在任意平面进行图像采集和重组，方便非轴位穿刺实时对消融区成像［3］；流空效应的存在可清楚显示消融灶及其周围血管，无辐射、对水及其他生物分子高度敏感［4］，也是目前唯一可以定量测定温度的影像设备［5］。尽管磁共振介入要求所有设备和仪器都必须兼容，且治疗费用相对较高，但MR引导下的肝癌介入治疗，充满了发展前景。根据治疗原理的不同，可分为热消融、冷消融及其他介入治疗，其中热消融又包括了射频消融、微波消融、激光消融和高强度聚焦超声；冷消融为冷冻消融；其他介入治疗包括不可逆电穿孔及粒子植入等。本文就磁共振介入在肝细胞癌中的治疗应用进行综述，为临床肝癌治疗提供新的选择和思路。

磁共振介入热消融

1.MRI引导下射频消融

热消融中最常见的消融方式是射频消融（radiofrequency ablation，RFA），目前被认为是不适合手术的早期HCC患者的最佳治疗方式［1］。原理是利用电极针产生快速交变的射频电流（300～500 kHz），在肿瘤组织中传播产生热量，最终使肿瘤细胞发生凝固坏死［1,6,7］。有研究证实RFA与手术切除在治疗小肝癌上的生存率无明显差异［8-10］。MRI引导的组织分辨率高，可多方位成像，方便穿刺，可清晰显示血管和消融灶，避免夸大消融范围［2］。RFA的主要并发症包括出血、胆管损伤、脓肿和肠穿孔，发生率在 0.9～5.0%［7］，使用组织分辨率更高的磁共振成像引导消融，并发症的发生率会更低。RFA的缺点在于“热沉效应”会影响靠近血管（特别是血管直径超过3 mm）病灶的消融效果，并且有针道转移的风险［11］。 多项循证医学研究表明［12,13］：RFA联合TACE治疗肝细胞癌与单纯的RFA治疗相比，临床疗效更好。

2.MRI引导下微波消融

微波消融（microwave ablation，MWA）使用微波电极的快速定向电流变化引起周围水分子振荡、产热，导致肿瘤组织凝固性坏死［1］。微波消融正逐渐成为RFA的有效替代方案：与RFA不同，MWA不受组织的导电性限制，因此更易达到较高的组织温度［14］，理论上有比RFA更好的消融效果，且不受热沉效应的影响，在治疗毗邻大血管的病灶时更有优势［15］。由于不存在RFA的电干扰现象，因此可以更快速地治疗大或多灶肿瘤［16］。 Lu 等［17］发现MWA和RFA在治疗HCC的局部肿瘤控制率、长期存活率相当。磁共振引导下的微波消融，能实时监测消融区域温度变化，医师可以及时调整最佳消融位置，功率和治疗时间，使治疗更加精准化、个体化［18］。

3.MRI引导下激光消融

激光消融（laser ablation，LA）的原理是利用激光产生热能杀伤肿瘤［6］，且可以长距离传输而不损失能量［19］，适用于体积小于 2 cm 的肿瘤［20］。Orlacchio等［21］对 LA和 RFA治疗直径小于 4 cm的肝细胞癌效果进行比较，发现激光和射频消融的完全缓解率并没明显差异。MRI引导的LA可以监测消融区域的实际尺寸和温度，有效避免损伤周围正常组织，还能监测是否有残余和局部复发［22］，目前也有利用生物荧光显像来观察激光消融后效的报道［23］。最新的水冷高功率MRI引导下的LA，对5 cm以下肿瘤的完全消融率可达到98%，复发率极低［24］。LA的严重并发症与过高的能量沉积和病灶位置有关，但并发症和病死率很低（分别为 1.5%和 0.8%）［25］。

4.MRI引导下联合高强度聚焦超声

高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）利用瞬时高温效应和空化效应等使细胞发生不可逆凝固性坏死［26］。肖文波等［27］将HIFU治疗与RFA相比较，结果显示临床症状改善的有效率接近。在指导和监测HIFU消融上，MRI明显优于其他成像方式：（1）MRI提供了高软组织分辨率和多方位成像，方便规划治疗路径和评估治疗效果；（2）MRI是目前唯一可以定量温度的技术［5,28］（可达到±2°C）；（3）聚焦超声的空化效应可使大分子物质 （如DNA）运输成为可能，使MRI下联合HIFU能够实现对病灶精准的药物治疗和基因治疗［5］；（4）因为整个消融体积被超声波能量直接加热，产生一个比较陡的能量递减区，不会损伤周围正常组织［29］。 Zhang 等［30］对距离下腔静脉、肝静脉或门静脉小于1 cm的39例HCC病人进行HIFU治疗，没有发现主要的血管损伤。但是MRI引导下的HIFU还面临着很多挑战：如肝脏运动、肋骨遮挡、肝脏血流高灌注导致能量散失等［29］。 总之，随着技术的进步，MRI引导的 HIFU会在良恶性肿瘤方面的应用会越来越广。

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